Concibín inicialmente este artigo coma unha análise comparativa entre tres textos: Folie et déraison. Histoire de la folie à l’âge classique (Michel Foucault, Plon 1961), Histoire de la folie de l’Antiquité à nos jours (Claude Quétel, Tallander 2013) e Pequena história da psiquiatria (J. L. Pio Abreu, Dom Quixote 2021). Non me move un enfoque puramente académico, para o que sen dúbida non teño os instrumentos adecuados, senón un compromiso práctico ao que me vin confrontado hai ben de anos e que me leva acompañando desde entón. Por iso pareceume que debía comezar por aí, por explicar cal foi a miña primeira experiencia coa atención psiquiátrica.
“A psiquiatría non parece ter avanzado de forma comparable a como o ten feito a medicina xeral, nin na atención dispensada pola sanidade pública, nin na precisión dos seus diagnósticos, nin na eficacia dos seus procedementos terapéuticos”.
En 1973 ou 1974, non o lembro con precisión, pasei pola dura experiencia de acompañar a unha familiar que debeu ser internada no Hospital Psiquiátrico Doutor Esquerdo de Carabanchel, en Madrid. Pasou máis dun mes ata que me autorizaron a visitala. Nas visitas que seguiron escoitaba unha e outra vez a mesma petición por parte da doente: “Sácame de aquí!, sácame de aquí!” mentres traballosamente me detallaba os procedementos “terapéuticos” a que era sometida: duchas frías, electrochoque, doses de medicamentos que a deixaban nun permanente estado de semi somnolencia, illamento se descubrían que expulsaba as pastillas, contencións mecánicas incluída a suxeición á cama… Coido que o doutor Esquerdo foi un psiquiatra progresista e renovador na súa época (faleceu en 1912) mais certamente o hospital que levaba o seu nome na década dos 70 en pouco se diferenciaba dos deostados manicomios tradicionais.
Despois de todos os anos transcorridos desde aquela primeira experiencia, anos nos que seguín con maior ou menor proximidade os diferentes tratamentos que aquela familiar recibiu, apenas dúas evidencias foron abríndose camiño: a primeira, que a psiquiatría non parece ter avanzado de forma comparable a como o ten feito a medicina xeral, nin na atención dispensada pola sanidade pública, nin na precisión dos seus diagnósticos, nin na eficacia dos seus procedementos terapéuticos; a segunda, que métodos e intervencións coactivas que eu cría definitivamente desterrados desde aquela lamentable experiencia, regresan unha e outra vez revestidos dunha nova aura de “cientificidade”.
Abonda citar un caso: en marzo do pasado ano, un home de 30 anos cun brote psicótico foi internado no departamento de psiquiatría do Hospital Provincial de Santiago. A psiquiatra encargada do caso decidiu que o estado do paciente requiría a aplicación dunha serie de sesións de TEC (Terapia Electro Convulsiva, novo nome que recibe o vello electrochoque). Diante da oposición da familia, o caso pasou á instancia xudicial e o xuíz, aínda recoñecendo que ao pai correspondería por lei a “prestación de consentimento informado por substitución”, falla a favor da decisión da psiquiatra, establecendo que nin o paciente nin o seu pai son conscientes “da gravidade e entidade da enfermidade e trastorno mental e da conseguinte necesidade do tratamento pautado”.
“Foucault describía o papel progresivamente determinante da profesión médica no proceso de identificación do “louco” e de lexitimación da intervención de reclusión que adoptaría unha forma xeneralizada no período que el denominou do ‘Gran Encerro’”.
Foucault e a loucura
Cando en 1961 Michel Foucault publica Histoire de la folie à l’âge classique, o libro pasou inicialmente case desapercibido: nin interesou aos filósofos nin mereceu consideración por parte dos psiquiatras. O seu efecto revulsivo houbo de esperar algúns anos ata coincidir coa onda transformadora do que se deu en chamar “movemento antipsiquiátrico” (Laing e Cooper en Gran Bretaña, Basaglia en Italia, como figuras principais), coincidente co espírito antiautoritario que eclosionará en 1968. Imposible resumir aquí a enorme complexidade deste fundamental texto mais eu quero chamar a atención sobre os puntos que enlazan coa problemática que veño de enunciar nos dous casos citados na apertura deste artigo. O pensador francés identificaba por unha parte un cambio na noción de “loucura” no século XVII, vinculada á nova concepción da “razón” cartesiana, cambio que incluía á loucura nun dos extremos da división excluínte razón / sen razón, dun modo que ata entón nunca se tiña dado; e, por outra, describía o papel progresivamente determinante da profesión médica no proceso de identificación do “louco” e de lexitimación da intervención de reclusión que adoptaría unha forma xeneralizada no período que el denominou do “Gran Encerro”. Contra a interpretación que atribuía aos “alienistas” (precursores da futura psiquiatría), como o francés Pinel ou o británico Tuke, a liberación dos loucos recluídos das cadeas, usadas de forma xeneralizada nos hospitais do gran encerro, substituídas por procedementos máis “humanos”, Foucault intégraos nun proceso de clasificación dos individuos ao servizo dunha sociedade disciplinaria que non admite formas de vida non produtivas. É o xermolo das novas estruturas de saber / poder, un dos eixos centrais das investigacións foucaultianas que concluirán nas teses sobre o biopoder dos cursos do Collège de France.
Como era doadamente previsible, a concepción da loucura de Foucault foi percibida como un ataque frontal pola psiquiatría oficial, unha vez que a recepción das novas obras do filósofo (Les mots et les choses, 1966; Surveiller et punir, 1975) o converteron nunha figura de referencia que xa non podía ser menosprezada. A obra do historiador Claude Quétel pode ser vista en boa medida como unha continuación desta reacción porque esta nova Historia da loucura (obviamente, a elección do mesmo título é absolutamente intencional) se ofrece como toda unha refutación da escrita por Foucault. Na miña opinión, non se dá a tal refutación, en primeiro lugar porque as armas do historiador non son as do filósofo e dese xeito o combate tórnase desigual. Malia o uso do termo “historia” na súa obra inicial, Foucault sempre advertiu que el non era un historiador, por iso preferirá acudir ás nocións de “arqueoloxía” e “xenealoxía” para definir o procedemento que aplicaba na reconstrución de determinados procesos do pasado, como fai ao seguir o cambio na noción de “loucura” que se produce entre a Idade Media, o Renacemento e a modernidade. Certamente, cando nesa reconstrución acode á descrición de feitos concretos como o “Gran Encerro”, é lexítimo, como fai Quétel, revisar os datos históricos para ratificar se o tal feito se chegou a producir ou non. O historiador proporciona numerosa documentación legal (que amplía mais non contradí a citada por Foucault) que evidencia a vontade do poder de retirar das rúas o gran número de esmoleiros, entre os que non faltaban os considerados tolos, que enchían as rúas das cidades en expansión. O que Quétel discute é que esa vontade producise os efectos que os documentos legais enunciaban. E si, Quétel demostra que moitos dos grandes centros de reclusión previstos nos plans legais nunca chegaron a construírse e xaora o encerro non chegou a ter as dimensións que a vontade legal pretendía. Paréceme unha valiosa achega ao coñecemento histórico, mais non creo que permita derivar dela que o “Gran Encerro” identificado por Foucault nunca se deu.
“Hai razóns para cuestionar certa romantización do individuo louco, que identifica con personaxes singulares como Sade, Nietzsche ou Artaud, algo que o propio Foucault fai nas leccións impartidas no Collège de France entre 1973 e 1974 sobre ‘o poder psiquiátrico’”.
O poder psiquiátrico
Máis débil paréceme aínda a defensa que fai do proceso de medicalización da atención ao louco, dos “alienistas” aos primeiros psiquiatras. Sen dúbida, merece ser discutida a tese de Foucault sobre a liña de “partage” que segundo el se produce na modernidade arredor da figura da loucura e na que a intervención médica xogará un papel determinante: hai razóns para cuestionar certa romantización do individuo louco, que identifica con personaxes singulares como Sade, Nietzsche ou Artaud, algo que o propio Foucault fai nas leccións impartidas no Collège de France entre 1973 e 1974 sobre “o poder psiquiátrico”. Tamén é cuestionable o nominalismo gnoseolóxico que por veces parece esvaer a realidade mesma do fenómeno da loucura, coma se fose un simple subproduto da intervención psiquiátrica (o manicomio como fábrica de loucos). Mais nada neses necesarios debates altera a forza da tese esencial de Foucault: que hai un momento histórico en que a loucura é especificamente identificada cunha desorde moral, que esa desorde se asocia cunha alteración das facultades psíquicas, e que nesa dobre identificación xogaron un papel determinante os médicos alienistas / psiquiatras. E mesmo a afirmación que resulta máis dolorosa, xa non para os psiquiatras, senón para os seus pacientes: que a autoridade da que se dotan os médicos psiquiatras para recluír e someter aos loucos a determinados procedementos de reclusión e vixilancia nunca ten sido lexitimada polos resultados en termos de curación. Isto non só non o refuta Quétel senón que, ben ao contrario, os datos que proporciona tenden a corroboralo, como na enumeración dos distintos métodos “terapéuticos” baseados na simple empiria, que inclúen auténticas atrocidades, desde a “ducha de represión” ou a camisa de forza ata a irreversible lobotomía aplicada sen control nos Estados Unidos nos anos corenta. En realidade, o propio Quétel estalle dando a razón a Foucault cando nas primeiras páxinas do seu libro recoñece que “a historia médica da loucura non é tanto o relato dos seus progresos canto o dos seus erros, as súas renuncias, os seus retrocesos”.
“Mais nada neses necesarios debates altera a forza da tese esencial de Foucault: que hai un momento histórico en que a loucura é especificamente identificada cunha desorde moral, que esa desorde se asocia cunha alteración das facultades psíquicas, e que nesa dobre identificación xogaron un papel determinante os médicos alienistas / psiquiatras.”
Atopamos algo diferente na Pequena história da psiquiatria escrita por un prestixioso psiquiatra portugués, o doutor Pio Abreu? Aquí o foco céntrase en exclusiva na análise das distintas etapas polas que ten atravesado a ciencia psiquiátrica, cuxo carácter científico obviamente o autor non cuestiona agás para desbotar certas prácticas como o mesmerismo. A división das etapas non difire no esencial das que Quètel sinala na súa obra. Se cadra cabería sinalar unha maior atención á psicanálise, cuxa influencia na psiquiatría estadounidense, que asumirá un evidente liderado mundial a partir da segunda metade do século XX, é evidente. Eu limitareime a comentar o panorama que deseña a partir do que chama a “idade de ouro da psiquiatría”, cando o desenvolvemento de novos fármacos semella conseguir por fin éxitos curativos, un primeiro consenso sobre o diagnóstico (en 1972 identifícanse catorce patoloxías, entre as que se conta a homosexualidade) e unha hipótese explicativa clara: todas as doenzas mentais serían resultado dun desequilibrio nos neurotransmisores. Lamentablemente Abreu vese obrigado a recoñecer que este entusiasmo só se mantivo ata finais do pasado século, cando o que el mesmo chama “imperio da doutrina biolóxica” como “novo dogma” quebra porque non se confirman os resultados que se prevían.
“Síntome moi escéptico, máxime cando se nos fala dun “punto cero” dunha nova época da psiquiatría que paradoxalmente coincide co recurso a “novas vellas” terapias, cunha intervención agresiva da industria farmacéutica promovendo novos fármacos experimentais, xunto á rehabilitación do electrochoque e novas variantes de intervención tanto ou máis agresivas.”
Co novo século parécese ampliar o consenso arredor do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, no que actualmente vixente a homosexualidade xa non é considerada unha patoloxía) ao tempo que o avance das neurociencias abre novas expectativas. Mais implica isto unha mellora constatable nos tratamentos? Síntome moi escéptico, máxime cando se nos fala dun “punto cero” dunha nova época da psiquiatría que paradoxalmente coincide co recurso a “novas vellas” terapias, cunha intervención agresiva da industria farmacéutica promovendo novos fármacos experimentais, xunto á rehabilitación do electrochoque e novas variantes de intervención tanto ou máis agresivas, como a Estimulación Magnética Transcraniana, a Estimulación Cerebral Profunda e novas formas de psicocirurxía. No epílogo, o psiquiatra, como antes o historiador, non pode senón recoñecer que ata hoxe “os tratamentos ligados a cada diagnóstico foran apenas empíricos” e como solución futura suxire que deberían ser “cada vez máis racionais”, para o cal, por certo, se en páxinas anteriores chegou a non excluír o recurso a “rituais relixiosos” (páx. 136), agora se encomenda a “recorrer de novo á Filosofía”. Vaia, se cadra por aí pode abrirse un camiño de reconciliación entre os psiquiatras e Foucault (a quen Abreu apenas cita de pasada ao lado dos antipsiquiatras).
Entre tanto, eu reclamaría que, como pedía o pensador francés, non se negue a voz ao louco. Por ventura este tampouco acepta en silencio ser, como dicía Foucault, simple obxecto do discurso psiquiátrico aínda que, ao parecer, hoxe coma onte, as leis e o poder institucional insistan en reducilos a esa condición.
